汝南县医疗保障局曝光典型案例(1例) 
欢迎您访问汝南县政府网!

汝南县医疗保障局曝光典型案例(1例)

发布:2022-11-23 来源:县医保局 浏览量:27

汝南县周某某、邓某某(周某某的配偶)违规骗取医保基金案

2019年1月1日,周某某因骨盆骨折在汝南县人民医院骨科住院就诊,入院时称受伤原因为“骑电动车摔倒”,出院时通过城乡居民医疗保险支付相关医疗费用共计11557元。汝南县医疗保障局接到群众举报后,与汝南县公安局牵头联合展开调查,执法人员通过查系统、看资料、做笔录等方式调查取证,对报销相关费用进行核查。经核查,周某某实际受伤原因为与他人发生交通事故,导致摔伤,支出的医疗费用应由“第三人”赔偿,不应当由医保统筹支付。根据《中华人民共和国社会保险法》第三十条规定:应当由第三人负担的医疗费用不纳入基本医疗保险基金支付范围。汝南县人民法院于2020年3月作出民事判决,要求周某某返还汝南县医疗保障局医保统筹支付的医疗费用11557元(周某某已于2020年4月24日将相关费用退还至汝南县医疗保障局指定账户)。汝南县公安局对涉嫌诈骗罪的犯罪嫌疑人邓某某(周某某的配偶)采取取保候审强制措施,并对犯罪嫌疑人邓某某涉嫌诈骗罪一案运行司法程序。